Согласованная позиция экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров «Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 у пациентов пожилого и старческого возраста: особенности профилактики, диагностики и лечения» (основные положения)

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), представляет особую угрозу людям пожилого и старческого возраста. Профилактические мероприятия в отношении людей пожилого и старческого возраста должны охватывать три области: 1) профилактику собственно инфицирования вирусом; 2) сохранение функционального статуса и профилактику гериатрических синдромов, включая использование мер социальной поддержки; 3) контроль коморбидных состояний. Клиническая картина COVID-19 у пациентов старшего возраста может быть атипичной, при этом легкость симптомов (отсутствие лихорадки, кашля, одышки) не соответствовать тяжести прогноза. Делирий может быть первой манифестацией COVID-19, что требует особой тщательности его скрининга. Риск нарушения питания с развитием саркопении повышается при госпитализации пациента, особенно при помещении на искусственную вентиляцию легких, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в период госпитализации и в дальнейшем ускоряет прогрессирование старческой астении и снижает качество жизни. Гериатрическая оценка является важным компонентом для определения тактики ведения пациента пожилого и старческого возраста.

Введение
Вспышка новой коронавирусной инфекции, вызванная вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19), является вызовом системам здравоохранения всех стран мира и представляет особую угрозу людям пожилого и старческого возраста. При равной вероятности встречи с вирусом люди пожилого и старческого возраста характеризуются более тяжелым течением заболевания и неблагоприятным прогнозом по сравнению с молодыми людьми [1–3].

Профилактические меры в период распространения COVID-19
Профилактические мероприятия в отношении людей пожилого и старческого возраста должны охватывать три направления:
1) профилактику собственно инфицирования вирусом;
2) сохранение функционального статуса и профилактику гериатрических синдромов, включая использование мер социальной поддержки;
3) контроль коморбидных состояний.

Профилактика инфицирования
- Самоизоляция, социальное дистанцирование и соблюдение правил личной гигиены являются важнейшими компонентами профилактики инфицирования.
- Необходимо простыми словами и на простых примерах ясно доносить до людей пожилого возраста с когнитивными нарушениями и без таковых, каким образом можно снизить риск заражения.
- Особое значение играет социальная поддержка, поддержка со стороны семьи и работников здравоохранения.
- В домах престарелых необходимы заблаговременное принятие мер по предотвращению проникновения вируса, своевременное выявление и изоляция заболевших: прекращение посещений, контроль состояния здоровья сотрудников, специальные индивидуальные средства защиты для сотрудников, дружественное отношение к проживающим, усиление мер по обработке поверхностей дезинфицирующими средствами, проветриванию помещений, скрининг заболевших среди проживающих и обеспечение возможности изоляции заболевших.

Сохранение функционального статуса и профилактика гериатрических синдромов
- В период распространения новой коронавирусной инфекции людям старшего возраста необходимо соблюдать основополагающие меры по сохранению своего здоровья и функционального статуса.
- Для поддержания функционального статуса, профилактики саркопении необходимо рекомендовать пожилым людям максимально возможную физическую активность, продолжение в домашних условиях физических упражнений, направленных на укрепление мышечной силы, выносливости и равновесия, в том числе с использованием видеоуроков по физическим упражнениями для пожилых [4].
- Необходимы советы по организации безопасного быта для предотвращения падений [4].
- Питание пожилого человека должно быть полноценным с обязательным потреблением продуктов, содержащих белок, в каждый прием пищи; употребление жидкости не менее 1,5 л/сут [4–7].
- Для обеспечения потребностей пациентов в энергии (30 ккал/кг массы тела в сутки) и белке 1,0 г (1,0–1,2 г) на 1 кг массы тела в сутки (особенно у пациентов со старческой астенией и риском недостаточности питания), а также в важнейших микронутриентах (витамин D), целесообразно применять препараты перорального энтерального питания (ПЭП) [5–7] в качестве дополнения к обычной пище.
- Согласно клиническим рекомендациям «Старческая астения» у пациентов пожилого и старческого возраста следует уделять особое внимание коррекции дефицита витамина D с целью профилактики падений, переломов, а также в комплексной терапии заболеваний костно-мышечной системы и хронического болевого синдрома, которые могут обостриться в период самоизоляции/карантина [4, 8, 9].
- Витамин D является важным модулятором функционирования иммунной системы человека. Дефицит витамина D ассоциирован с высокой активностью воспаления [10–12] и может вносить непосредственный вклад в развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который является одной из ведущих причин смерти пациентов с COVID-19 [13, 14].
- Ряд экспертов рекомендуют рассмотреть назначение в период распространения инфекции COVID-19 с целью профилактики заражения витамина D в дозировке 10 000 МЕ в день на несколько недель для того, чтобы быстро поднять его концентрацию в сыворотке, а затем через месяц перейти на поддерживающую дозу 5000 МЕ в день. Цель – достичь концентрации 40–60 нг/мл (100–150 нмоль/л), что несколько превышает традиционный порог (30 нг/мл), который рекомендуется поддерживать при назначении витамина D [15]. Рассматриваются назначение нагрузочных доз 200 000–300 000 ЕД и применение более высоких поддерживающих доз для снижения тяжести заболевания [15]. На данный момент польза описанных подходов не подтверждена в рандомизированных контролируемых и больших популяционных исследованиях.

Социальная поддержка
- Вынужденное, но необходимое ограничение социальных контактов может отрицательно сказаться на психоэмоциональном и функциональном статусе пожилого человека.
- Помощь социальных служб и волонтеров важна, но должна быть безопасной. Социальные работники и волонтеры должны помнить о том, что они могут быть потенциальными носителями вируса и предпринимать все меры для предотвращения заражения пожилого человека, которому они оказывают помощь.
- Родственникам пожилых людей необходимо как можно чаще общаться с ними с использованием современных возможностей связи – телефона, Интернета.

Ведение коморбидных заболеваний
- Следует мотивировать пациентов строго соблюдать рекомендации по приему лекарственных препаратов для предупреждения декомпенсации течения хронических заболеваний.
- Сердечно-сосудистые заболевания – ССЗ (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца – ИБС, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий – ФП, сахарный диабет – СД, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ), болевой синдром вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата являются наиболее распространенным коморбидными состояниями у пациентов пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что многие из этих заболеваний являются факторами риска неблагоприятного течения COVID-19.
- В случае заражения коронавирусной инфекцией и назначения терапии следует учитывать риски развития лекарственных взаимодействий и выбирать препараты для их минимизации [16].
- Артериальная гипертония. Следует рекомендовать продолжение приема антигипертензивных препаратов, ориентируясь на целевой диапазон артериального давления (АД) 130–139/70–79 мм рт. ст. у пациентов пожилого и старческого возраста без старческой астении. У пациентов со старческой астенией также следует продолжить антигипертензивную терапию с учетом индивидуального целевого уровня АД, определенного с учетом функционального статуса пациента.
- Ишемическая болезнь сердца. У пациентов с ИБС следует продолжить ранее подобранную терапию, включая прием статинов, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РААС), ꞵ-адреноблокаторов, антитромбоцитарных препаратов.
- Хроническая сердечная недостаточность. Следует продолжить назначенную терапию блокаторами РААС, ꞵ-адреноблокаторами.
- Применение блокаторов РААС. В настоящее время нет экспериментальных или клинических данных, свидетельствующих о благоприятном или неблагоприятном влиянии терапии блокаторами РААС на исходы у пациентов с COVID-19 или у пациентов с COVID-19, имеющих ССЗ и получающих терапию этими препаратами. Рекомендуется продолжить терапию блокаторами РААС у пациентов, уже получающих их по показаниям (АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, СД, хроническая болезнь почек). Если у больного с ССЗ диагностируется COVID-19, решение о продолжении терапии принимается индивидуально исходя из статуса гемодинамики и клинических проявлений. Назначение или отмена блокаторов РААС производится согласно стандартной клинической практике [17–19].
- Фибрилляция предсердий. Пациентам с ФП рекомендуется продолжить прием оральных антикоагулянтов с соблюдением обычных мер предосторожности и контроля безопасности. Продолжение приема оральных антикоагулянтов в период угрозы заражения COVID-19 представляется особенно важным ввиду высокой частоты тромботических осложнений, которые наблюдаются при этом заболевании, и их вклада в неблагоприятный прогноз [20].
- Сахарный диабет. Следует избегать избыточного снижения уровня глюкозы. Целевой уровень гликемии для больных COVID-19 не установлен, ввиду чего следует использовать стандартные целевые уровни гликемии для больных СД с учетом возраста и коморбидной патологии. Следует напомнить пациенту о необходимости строгого выполнения диетических рекомендаций, соблюдения питьевого режима, рекомендовать более частый контроль уровня глюкозы и ведение дневника самоконтроля [21].
- Хроническая обструктивная болезнь легких. Наличие ХОБЛ повышает риск развития тяжелого COVID-19 в 4,38, курение – в 1,98 раза [22]. В настоящее время нет убедительных данных в пользу изменений рекомендаций по применению базисной терапии ХОБЛ у пациентов, не зараженных COVID-19. При заражении COVID-19 рекомендуется отменять системные глюкокортикостероиды и применять их только по витальным показаниям [23].
- Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В клинических рекомендациях «Старческая астения» [4] четко сформулированы положения о существенных ограничениях и противопоказаниях применения НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста. Европейское медицинское агентство предполагает возможность использования НПВП при COVID-19 в минимально эффективной дозе в течение возможно кратчайшего периода времени, что полностью согласуется с положениями клинических рекомендаций «Старческая астения» [4, 24].
- Лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и защита слизистых оболочек. Учитывая необходимость приема атитромбоцитарных препаратов с целью вторичной профилактики у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях COVID-19, вероятность обострения болевого синдрома в период самоизоляции с потребностью в краткосрочном применении НПВП, актуален вопрос профилактики осложнений со стороны ЖКТ. Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) лимитировано у пациентов пожилого и старческого возраста, не обеспечивает защиты от НПВП-индуцированных энтероколопатий, в ряде случаев может рассматриваться их отмена [25, 26]. В качестве альтернативы (или в комбинации с ИПП) может быть использован ребамипид [25, 27], который восстанавливает защитный барьер не только слизистых оболочек ЖКТ, но и других слизистых оболочек, включая количественный и качественный состав слизи дыхательных путей, а также обладает потенциалом для снижения воспаления в легких путем ингибирования эпидермального фактора роста и снижения содержания провоспалительных цитокинов (интерлейкинов – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α), способствует сохранению альвеолярного эпителия [28–31]. Это дает возможность предполагать, что назначение ребамипида с целью лечения заболеваний ЖКТ/профилактики осложнений со стороны ЖКТ при назначении НПВП или антитромботической терапии, которая является неотъемлемой частью лечения пациентов с COVID-19, может обладать дополнительными благоприятными эффектами.

Особенности клинической картины COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста
- Для лиц старших возрастных групп характерна атипичность проявления многих заболеваний, и COVID-19 не является исключением. Ввиду атипичных проявлений заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста может быть затруднена диагностика COVID-19, симптомы которого могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза [32–35].
- Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит. Могут наблюдаться тахипноэ, бред, тахикардия или снижение АД [32, 35].
- Лихорадка может отсутствовать у пожилых людей, особенно у пациентов с тяжелой старческой астенией. Целесообразно использовать следующие критерии лихорадки у лиц пожилого и старческого возраста: однократное повышение температуры до 37,8ºС и выше, или 2 повторных повышения 37,2ºС и выше, или повышение температуры на 1,3ºС по сравнению с обычной температурой тела. Для температуры в подмышечной впадине может использоваться порог 37,3ºС [32–34, 36].

Делирий у пациентов с COVID-19
- У пациентов пожилого и старческого возраста развитие делирия может быть первой манифестацией COVID-19 [34, 35, 37]. Стандартные нефармакологические меры профилактики и лечения делирия могут стать невозможными в условиях изоляции, при этом и сама изоляция может усугублять риск развития делирия и его течение.
- Необходим регулярный скрининг делирия в группах риска с использованием рекомендованных инструментов (табл. 1) [4, 8, 37].

С полным текстом документа можно ознакомиться на сайте «Российского журнала гериатрической медицины».